为方便参保人员更多地了解和掌握医疗保险的相关政策和规定，更好地维护自己的合法权益，市医保局编印了这份《医保患者就医须知》，希望能对您有所帮助，并祝您身体健康！

           一、参保人员住院程序

参保人因病需要住院治疗时，须持门诊医生填写的门诊病志及辅助检查材料、医保就医手册和IC卡到住院处办理住院登记，再到住院结算处交医保IC卡、押金（门槛费、自付费用的预交款）。将医疗保险就医手册交经治医生以备填写出院小结。住院期间若需特殊用药、检查、治疗的，需填写《特殊诊疗项目审批单》，经医院医保办审批并到市医保局备案。

           二、持“医疗保险住院临时卡”住院手续的办理

           为方便参保人因病住院治疗，属于已参保缴费并按规定时限应享受医疗保险待遇（欠费封锁参保人员除外），由于IC卡正在制作过程中的参保人员，因病需要住院的，可以申请办理“医疗保险住院临时卡”。

           三、支付部分费用的诊疗项目及有关规定

           我市于2007年10月1日起开始执行新调整的《辽宁省基本医疗保险诊疗和服务设施项目目录》（辽劳社发[2006]64号）相关规定，支付部分费用的诊疗项目主要是一些临床治疗必需，但容易造成滥用或医疗费用昂贵的诊疗项目。按文件规定，使用支付部分费用的诊疗项目：一是需要医保定点医院审批；二是患者要先自付一定比例的费用，余额按政策规定核销。支付部分费用的诊疗项目主要有以下几类：

           （一）《目录》中“甲类”项目严格按照基本医疗保险有关规定支付；诊疗项目和一次性医用材料（含植入材料、人造器官）中“丙类”项目基本医疗保险不予支付。

           （二）诊疗项目类参保患者个人负担的具体比例

           1、综合服务类“乙类”项目预先自比例为10%。

           2、医技诊疗类“乙类”项目100元（含100元包括每个部位、每次）及以下的项目预先自付5%；100元以上的项目预先自付10%。

           3、临床诊疗类的项目

           ①临床各系统诊疗诊断类，“乙类”100元（含100元）以下的项目预先自付5%；“乙类”100元以上至500元以下的项目预先自付10%；“乙类”500元（含500元）及以上的项目预先自付15%。

           ②经血管介入诊疗项目中，“乙类”项目预先自付15%。

           ③手术治疗中，“乙类”项目手术治疗预先自付5%；射频、激光、氩气刀、超声刀、双极电凝、腹腔镜、宫腔镜、鼻窦镜、胸腔镜、间盘镜、关节镜、血管镜、输尿管镜、脑室镜、颅内镜的手术治疗或加收项目，“乙类”预先自付10%；体外循环、立体定向、心脏搭桥、肾脏、心脏瓣膜、肝脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、外周血干细胞移植术（只限血液病人）等列入“乙类”移植手术治疗，乙类项目预先自付15%。

           ④物理治疗与康复类中，“乙类”项目预先自付10%。

            4、中医及民族诊疗类

           中医及民族诊疗类中“乙类”项目预先自付10%。

           （三）一次性医用材料（含植入材料、人造器官）参保患者个人负担的具体比例

           1、单价在100元以内的（含100元）预先自付5％。

           2、单价在100元以上至500元的（含500元）预先自付10％。

           3、单价在500元----1000元的（含1000元）预先自15％。

           4、单价在1000元以上至2000元的（含2000元）预先自付20％。

           5、单价2000元以上至3000元的（含3000元）预先自付30％。

           6、单价在3000元以上的预先自付40％。

           医保患者或其家属要在医务人员的帮助下分清哪些诊疗项目、药品、医用材料、服务设施的费用是医保统筹基金支付、哪些是部分支付、哪些不予支付。定点医院提供自费药品或治疗项目的同时，应事先告知参保患者或其家属；也要根据医保患者个人的病情和经济条件接受恰当的医疗服务，以免结算时出现个人负担比例过高的现象。

           四、参保人外转诊治需要办理的审批手续及费用核销的有关规定

           由于本地技术力量及治疗设备限制，难以完成诊断或治疗的疾病，须经三级医院或相关的专科医院院内会诊后，认为符合转外进一步诊治标准，由经治医生填写转诊申请单，参保人或亲属签字，经医院医保办和主管院长签批同意后，方可转往外地定点医院进行诊治；外转的治疗时限一般为一个月；治疗终结后，参保患者本人或家属持凭转诊审批单、诊断书、住院费用清单、病志复印件、收据及医保就医手册和IC卡，到市医保局按医疗保险有关规定进行审核报销（外转的门槛费为900元）。

           五、什么是医疗保险统筹基金的起付标准（门槛费）？

           统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指在统筹基金支付参保人医疗费用之前，参保人按规定需先个人支付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按规定的一定比例给付标准。各级定点医院的起付标准为：三级医院700元；二级医院300元；一级医院200元；转外治疗门槛费900元。年内多次住院的，门槛费依次下调20%。

           六、住院医疗费用的报销比例

           参保人员发生的符合医保规定的医疗费用（减去按规定应由个人负担的部分），按照三级、二级、一级医院的顺序由统筹基金分别支付80%、85%、90%；退休人员享受的统筹基金支付标准分别为90%、92.5%、95%。

住院医疗费用报销公式：统筹基金支付=[（医疗总费用-自付医疗费用-自费医疗费用）-门槛费]×％（报销比例）

           七、大额补充医疗保险的报销比例及有关规定

           大额补充医疗保险是市医保局集中向商业保险公司投保的一种补充医疗保险。参保人当年统筹基金累计超过医疗保险统筹基金支付的最高限额（65000元），以上部分由承担大额补充医疗保险的商业保险公司再赔付90％，最高赔付限额为每人每年20万元。大额补充医疗保险费现标准为每人每年66元。

           八、参保患者病愈出院的有关规定

           对未达到出院标准的参保患者，医院不得以住院超过15天、人均定额或者病种结算标准超标为借口，撵患者出院或分解住院（重新收取门槛费）。（若有此现象发生，医保患者可向医保中心投诉，电话：3105768、3105781）。已达到出院标准，参保患者拒绝出院的，定点医院自通知其出院之日起，停止医疗保险记帐，按自费病人处理。

           九、参保人应了解的其它事项

           1.根据市医保局与各定点医院签署的《医疗服务协议》的规定，定点医院对参保患者的治疗费用要实行日清单制。即医保患者每天都可以通过日费用清单或触摸屏了解自己的住院医疗费用详细情况。

           2.定点医院应根据参保患者的病情收取住院押金。首次住院押金一般不超过1000元，后续住院押金，依据自付费用的多少而定。

           3.定点医院对住院的参保患者，一般病情应在三日内、疑难杂症病情在七日内确诊，如诊断不清、治疗困难，应及时组织专家会诊，不得拖延和误治。

           4.转往市内其他定点医院的，在结清原医院费用后，由三级医院转往专科或低级医院的，按重新住院收取门槛费；由低级转往高级医院的，门槛费按相互之间的差额收取；原则上不能转往医疗水平相同而没有特别医疗手段的同级医院。

           尊敬的参保人员，如果您对医保政策及有关规定仍有不明之处，请拨打市医保局政策咨询电话：3105818、3105820、3105821、3105796，也可到所在定点医院医保办或市医保局咨询。

           为全面了解参保患者的医疗情况，不断改进和完善我市医保工作，请您在出院后，有什么宝贵意见和建议可反馈至市医保局医疗监察科，地址：丹东市振兴区青年大街67号，电话：3105768、3105781。非常感谢您的支持与合作，祝您健康幸福！

丹东市社会医疗保险管理局

2013年12月6日